Anmeldeformular Erwachsene

Um Sie möglichst fachgerecht behandeln zu können, benötigen wir vorweg einige Informationen von Ihnen.
Neben Ihren persönlichen Daten sind für uns Ihre Angaben im zahnmedizinischen und allgemeinmedizinischen Fragebogen wichtig.
Bitte beantworten Sie besonders die Fragen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand möglichst genau, damit für Sie eine komplikationslose Behandlung sichergestellt werden kann.
Teilen Sie uns bitte jede Änderung Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert vor der nächsten Behandlung mit!
Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes. Sie werden streng vertraulich behandelt.
Hoffentlich kommen Sie beim Ausfüllen der leider vielen Punkte nicht aus der Puste.
Bei eventuellen Problemen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Wir bedanken uns im Voraus für Ihre Mitarbeit!

Selbstverständlich können Sie auch die PDF-Version drucken, ausfüllen und beim nächsten Termin mitbringen.

    Persönliche Daten

    Ihr Name

    Ihr Vorname

    Geburtsdatum

    Geburtsort

    Straße

    Ort

    Telefon

    Mobil

    Fax

    Email

    Krankenkasse

    Geschäftsstelle

    Mitglied

    Freiwillig versichert?janein

    Zusatzversicherung Wenn ja, welche?

    Beihilfe Wenn ja, welche?

    Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?

    Persönliche Empfehlung bzw. Überweisung von:

    InternetGelbe SeitenTelefonbuchVortragsveranstaltungZeitung

    Zahnmedizinischer Fragebogen

    Haben Sie ein akutes zahnmedizinisches Problem (Schmerzen, Probleme mit Zahnersatz, …)?

    janein

    Wann war Ihre letzte Zahnbehandlung?

    Was wurde gemacht?

    Wurde eine Zahnregulierung (Spange) durchgeführt?
    janein

    Haben Sie schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht?
    janein

    Haben Sie besonders Angst vor Spritzen beim Zahnarzt?
    janein

    Neigen Sie zu Kreislaufproblemen und Ohnmacht?
    janein

    Leiden Sie an leicht auslösbaren Würgereizen?
    janein

    Bleibt irgendwo Essen zwischen den Zähnen hängen?
    janein

    Blutet Ihr Zahnfleisch beim kräftigen Zähneputzen?
    janein

    Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?
    janein

    Wurde bei Ihnen schon einmal eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt?
    janein

    Wurde bei Ihnen bereits eine Parodontose-Behandlung durchgeführt?
    janein

    Benutzen Sie bereits Zahnseide oder spezielle Bürsten für die Zahnzwischenräume?
    janein

    ZahnseideZwischenraumbürstenab und zuregelmäßig
     

    Leiden Sie häufiger an Kopfschmerzen oder Schmerzen im Gesichtsbereich?
    janein

    Wenn ja, wann?
    morgensmittagsabends

    Knackt Ihr Kiefergelenk z.B. beim Kauen oder Gähnen?
    janein

    Haben Sie Probleme beim Kauen harter Speisen?
    janein

    Hatten Sie einen Unfall mit Verletzungen im Kopfbereich?
    janein

    Tragen Sie Schuheinlagen?
    janein

    Wurden in diesem oder im Jahr zuvor zahnärztliche Röntgenaufnahmen hergestellt?
    janein

    Wenn ja, wann?
    Wo?

    Besitzen Sie einen Röntgenpass?
    janein

    Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne unzufrieden?
    janein

    Wünschen Sie sich eine hellere Zahnfarbe?
    janein

    Fällt es Ihnen schwer, bei Fotos mit geöffnetem Mund zu lächeln?
    janein

    Wünschen Sie eine besondere Beratung über
    Gesunderhaltungsprogramm für ZähneHochwertigen ZahnersatzZahnaufhellungAmalgamentfernung und QuecksilberausleitungImplantateSonstiges

    Allgemeinmedizinische Daten

    Wann war Ihre letzte ärztliche Untersuchung?

    Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?janein

    Name und Anschrift Ihres Hausarztes bzw. Facharztes

    Name

    Straße

    Ort

    Haben oder hatten Sie folgende Krankheiten?

    Herz-/ Kreislauferkrankungen

    Bluthochdruck
    janein

    Niedriger Blutdruck
    janein

    Herzklappenfehler
    janein

    Herzschrittmacher
    janein

    Herzoperation
    janein

    Schlaganfall
    janein

    Herzinfarkt
    janein

    Endokarditis
    janein

    Allergien - Unverträglichkeiten

    Allergiepaß
    janein

    Antibiotika (z.B.Penicillin)
    janein

    Heuschnupfen
    janein

    Schmerzmittel
    janein

    Metalle
    janein

    Wundpflaster
    janein
    Lactose (Milchzucker)
    janein

    Zahnärztliche Betäubung
    janein

    Sonstige Unverträglichkeiten
    janein

    Infektionskrankheiten

    Lebererkrankung (Hepatitis, Gelbsucht)
    janein

    Tuberkulose
    janein

    Aids (HIV)
    janein

    Andere Erkrankungen

    Diabetes(Zuckerkrankheit)
    janein

    Asthma
    janein

    Nasennebenhöhlenerkrankung
    janein

    Blutgerinnungsstörung
    janein

    Anfallsleiden (Epilepsie)
    janein

    Rheuma
    janein

    Schilddrüsenerkrankung
    janein

    Osteoporose
    janein

    Wirbelsäulen-, Nacken-, Rückenbeschwerden
    janein

    Augenerkrankung (grüner Star, Glaukom, …)
    janein

    Tumorerkrankung
    janein

    Neurologische Erkrankung
    janein

    Psychische Erkrankung
    janein

    Sonstige Erkrankungen

    Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. derzeit ein?

    Frühere Operationen? Wenn ja, welche?
    janein

    Nehmen Sie Marcumar-, Aspirin-, oder ASS-Einnahme zur Blutverdünnung?
    janein

    Bekommen Sie Medikamente (z.B. Biphoshonate) zur Osteoporose– oder Tumorbehandlung?
    janein

    Besteht eine Medikamenten-, Alkohol oder Drogenabhängigkeit?
    janein

    Rauchen Sie?
    janeinaufgehört seit? / wieviele Täglich?

    Besteht eine Schwangerschaft?

    Wenn ja, welcher Monat

    Vielen Dank für Ihr Vertrauen! Ihr Praxisteam

     

    *Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten aus dieser Übermittlung, gemäß der Datenschutzerklärung gespeichert, verarbeitet und genutzt werden dürfen.