Anmeldeformular Kinder

Liebe Eltern,
dieser Fragebogen dient der Vorbereitung einer angenehmen Zahnbehandlung Ihres Kindes bei uns. Füllen Sie ihn bitte soweit es Ihnen möglich ist aus oder drucken Sie die PDF-Version aus und bringen ihn zum ersten Behandlungstermin Ihres Kindes ausgefüllt mit, damit wir uns auf Ihr Kind einstellen können.
Selbstverständlich werden wir Ihre Angaben vertraulich behandeln.

    Persönliche Daten

    Name des Kindes

    Vorname des Kindes

    Geburtsdatum

    Geburtsort

    Straße

    Ort

    Telefon

    Krankenkasse

    Mitglied

    Mein Kind hat folgende Erkrankungen (seit wann?)

    Mein Kind nimmt folgende Medikamente ein:

    Mein Kind ist – nachgewiesen – allergisch gegen:

    Kinderarzt

    Hat Ihr Kind im Allgemeinen vor irgend etwas Angst?

    Grund des heutigen Zahnarztbesuches

    Hat Ihr Kind –negative- Erfahrungen gemacht?
    beim Arztbeim bisherigen Zahnarztbei einem Klinikaufenthalt - wie lange?

    Hatte Ihr Kind schon einmal Zahnschmerzen oder einen Unfall im Mund/Kieferbereich?

    Wie verlief die bisherige Zahnbehandlung?

    Hat Ihr Kind Angst vor dem Zahnarzt?
    janein

    Haben Sie selber Angst vor dem Zahnarzt?
    janein

    Haben Sie selber „schlechte Zähne“ (häufig Löcher, Zahnfleischprobleme)?
    janein

    Bei bestehender Zahnarztangst

    Wissen oder vermuten Sie, wovor Ihr Kind beim Zahnarzt speziell Angst hat?
    Geräuschehelles Licht/OP-LeuchteBerührung (z.B. mit Handschuhen)Praxisgeruch

    Spritze?
    PieksAnblickGefühl während des SpritzensTaubheitsgefühl

    Behandlungsstuhl
    LiegepositionSitzposition

    Anderes

    Mundhygiene und Ernährung

    Die Zähne werden geputzt:

    vom Kind selbstmit Hilfe der Elternvon den ElternHandzahnbürsteElektr. ZahnbürsteZahnseide

    Zahnpastanamen:

    Sonstige Fluoridanwendungen:

    FluoridtablettenFluorid-Gel (z.B. Elmex gelee)MundspüllösungFluoridiertes Kochsalz

    Was trinkt Ihr Kind zwischen den Mahlzeiten?

    Mein Kind trinkt bevorzugt aus
    dem Becher oder Glasder Trinkflasche

    Isst Ihr Kind gerne Süßigkeiten? Wenn ja, wie oft?
    selten1x am Tagmehrmals täglich

    Bitte machen Sie uns auch ein paar Angaben über die „Welt“ und Vorlieben Ihres Kindes:

    Buch

    Tier

    Kuscheltier (evt. mitbringen!)

    Lieblingsmusik

    Beschäftigung

    Figur

    Schulfach

    Essen/Getränk

    Sport

    Farbe

    Mein Kind geht in
    die Krabbelgruppedie Kinderkrippeden Kindergartendie Schule

    und außerdem in
    den Sportvereindie Musikschule

    Was sollten wir noch über Ihr Kind wissen?

    Vielen Dank für Ihr Vertrauen! Ihr Praxisteam

    *Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten aus dieser Übermittlung, gemäß der Datenschutzerklärung gespeichert, verarbeitet und genutzt werden dürfen.