Anmeldeformular Kinder

Liebe Eltern,
dieser Fragebogen dient der Vorbereitung einer angenehmen Zahnbehandlung Ihres Kindes bei uns. Füllen Sie ihn bitte soweit es Ihnen möglich ist aus oder drucken Sie die PDF-Version aus und bringen ihn zum ersten Behandlungstermin Ihres Kindes ausgefüllt mit, damit wir uns auf Ihr Kind einstellen können.
Selbstverständlich werden wir Ihre Angaben vertraulich behandeln.

Persönliche Daten

Name des Kindes

Vorname des Kindes

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße

Ort

Telefon

Krankenkasse

Mitglied

Mein Kind hat folgende Erkrankungen (seit wann?)

Mein Kind nimmt folgende Medikamente ein:

Mein Kind ist – nachgewiesen – allergisch gegen:

Kinderarzt

Hat Ihr Kind im Allgemeinen vor irgend etwas Angst?

Grund des heutigen Zahnarztbesuches

Hat Ihr Kind –negative- Erfahrungen gemacht?
beim Arztbeim bisherigen Zahnarztbei einem Klinikaufenthalt - wie lange?

Hatte Ihr Kind schon einmal Zahnschmerzen oder einen Unfall im Mund/Kieferbereich?

Wie verlief die bisherige Zahnbehandlung?

Hat Ihr Kind Angst vor dem Zahnarzt?
janein

Haben Sie selber Angst vor dem Zahnarzt?
janein

Haben Sie selber „schlechte Zähne“ (häufig Löcher, Zahnfleischprobleme)?
janein

Bei bestehender Zahnarztangst

Wissen oder vermuten Sie, wovor Ihr Kind beim Zahnarzt speziell Angst hat?
Geräuschehelles Licht/OP-LeuchteBerührung (z.B. mit Handschuhen)Praxisgeruch

Spritze?
PieksAnblickGefühl während des SpritzensTaubheitsgefühl

Behandlungsstuhl
LiegepositionSitzposition

Anderes

Mundhygiene und Ernährung

Die Zähne werden geputzt:

vom Kind selbstmit Hilfe der Elternvon den ElternHandzahnbürsteElektr. ZahnbürsteZahnseide

Zahnpastanamen:

Sonstige Fluoridanwendungen:

FluoridtablettenFluorid-Gel (z.B. Elmex gelee)MundspüllösungFluoridiertes Kochsalz

Was trinkt Ihr Kind zwischen den Mahlzeiten?

Mein Kind trinkt bevorzugt aus
dem Becher oder Glasder Trinkflasche

Isst Ihr Kind gerne Süßigkeiten? Wenn ja, wie oft?
selten1x am Tagmehrmals täglich

Bitte machen Sie uns auch ein paar Angaben über die „Welt“ und Vorlieben Ihres Kindes:

Buch

Tier

Kuscheltier (evt. mitbringen!)

Lieblingsmusik

Beschäftigung

Figur

Schulfach

Essen/Getränk

Sport

Farbe

Mein Kind geht in
die Krabbelgruppedie Kinderkrippeden Kindergartendie Schule

und außerdem in
den Sportvereindie Musikschule

Was sollten wir noch über Ihr Kind wissen?

Vielen Dank für Ihr Vertrauen! Ihr Praxisteam

*Ich stimme zu, dass meine personenbezogenen Daten aus dieser Übermittlung, gemäß der Datenschutzerklärung gespeichert, verarbeitet und genutzt werden dürfen.

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