Anmeldeformular Erwachsene

Um Sie möglichst fachgerecht behandeln zu können, benötigen wir vorweg einige Informationen von Ihnen.
Neben Ihren persönlichen Daten sind für uns Ihre Angaben im zahnmedizinischen und allgemeinmedizinischen Fragebogen wichtig.
Bitte beantworten Sie besonders die Fragen zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand möglichst genau, damit für Sie eine komplikationslose Behandlung sichergestellt werden kann.
Teilen Sie uns bitte jede Änderung Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert vor der nächsten Behandlung mit!
Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes. Sie werden streng vertraulich behandelt.
Hoffentlich kommen Sie beim Ausfüllen der leider vielen Punkte nicht aus der Puste.
Bei eventuellen Problemen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Wir bedanken uns im Voraus für Ihre Mitarbeit!

Selbstverständlich können Sie auch die PDF-Version drucken, ausfüllen und beim nächsten Termin mitbringen.

Persönliche Daten

Ihr Name

Ihr Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße

Ort

Telefon

Mobil

Fax

Email

Krankenkasse

Geschäftsstelle

Mitglied

Freiwillig versichert?janein

Zusatzversicherung Wenn ja, welche?

Beihilfe Wenn ja, welche?

Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?

Persönliche Empfehlung bzw. Überweisung von:

InternetGelbe SeitenTelefonbuchVortragsveranstaltungZeitung

Zahnmedizinischer Fragebogen

Haben Sie ein akutes zahnmedizinisches Problem (Schmerzen, Probleme mit Zahnersatz, …)?

janein

Wann war Ihre letzte Zahnbehandlung?

Was wurde gemacht?

Wurde eine Zahnregulierung (Spange) durchgeführt?
janein

Haben Sie schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht?
janein

Haben Sie besonders Angst vor Spritzen beim Zahnarzt?
janein

Neigen Sie zu Kreislaufproblemen und Ohnmacht?
janein

Leiden Sie an leicht auslösbaren Würgereizen?
janein

Bleibt irgendwo Essen zwischen den Zähnen hängen?
janein

Blutet Ihr Zahnfleisch beim kräftigen Zähneputzen?
janein

Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?
janein

Wurde bei Ihnen schon einmal eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt?
janein

Wurde bei Ihnen bereits eine Parodontose-Behandlung durchgeführt?
janein

Benutzen Sie bereits Zahnseide oder spezielle Bürsten für die Zahnzwischenräume?
janein

ZahnseideZwischenraumbürstenab und zuregelmäßig
 

Leiden Sie häufiger an Kopfschmerzen oder Schmerzen im Gesichtsbereich?
janein

Wenn ja, wann?
morgensmittagsabends

Knackt Ihr Kiefergelenk z.B. beim Kauen oder Gähnen?
janein

Haben Sie Probleme beim Kauen harter Speisen?
janein

Hatten Sie einen Unfall mit Verletzungen im Kopfbereich?
janein

Tragen Sie Schuheinlagen?
janein

Wurden in diesem oder im Jahr zuvor zahnärztliche Röntgenaufnahmen hergestellt?
janein

Wenn ja, wann?
Wo?

Besitzen Sie einen Röntgenpass?
janein

Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne unzufrieden?
janein

Wünschen Sie sich eine hellere Zahnfarbe?
janein

Fällt es Ihnen schwer, bei Fotos mit geöffnetem Mund zu lächeln?
janein

Wünschen Sie eine besondere Beratung über
Gesunderhaltungsprogramm für ZähneHochwertigen ZahnersatzZahnaufhellungAmalgamentfernung und QuecksilberausleitungImplantateSonstiges

Allgemeinmedizinische Daten

Wann war Ihre letzte ärztliche Untersuchung?

Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?janein

Name und Anschrift Ihres Hausarztes bzw. Facharztes

Name

Straße

Ort

Haben oder hatten Sie folgende Krankheiten?

Herz-/ Kreislauferkrankungen

Bluthochdruck
janein

Niedriger Blutdruck
janein

Herzklappenfehler
janein

Herzschrittmacher
janein

Herzoperation
janein

Schlaganfall
janein

Herzinfarkt
janein

Endokarditis
janein

Allergien - Unverträglichkeiten

Allergiepaß
janein

Antibiotika (z.B.Penicillin)
janein

Heuschnupfen
janein

Schmerzmittel
janein

Metalle
janein

Wundpflaster
janein
Lactose (Milchzucker)
janein

Zahnärztliche Betäubung
janein

Sonstige Unverträglichkeiten
janein

Infektionskrankheiten

Lebererkrankung (Hepatitis, Gelbsucht)
janein

Tuberkulose
janein

Aids (HIV)
janein

Andere Erkrankungen

Diabetes(Zuckerkrankheit)
janein

Asthma
janein

Nasennebenhöhlenerkrankung
janein

Blutgerinnungsstörung
janein

Anfallsleiden (Epilepsie)
janein

Rheuma
janein

Schilddrüsenerkrankung
janein

Osteoporose
janein

Wirbelsäulen-, Nacken-, Rückenbeschwerden
janein

Augenerkrankung (grüner Star, Glaukom, …)
janein

Tumorerkrankung
janein

Neurologische Erkrankung
janein

Psychische Erkrankung
janein

Sonstige Erkrankungen

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. derzeit ein?

Frühere Operationen? Wenn ja, welche?
janein

Nehmen Sie Marcumar-, Aspirin-, oder ASS-Einnahme zur Blutverdünnung?
janein

Bekommen Sie Medikamente (z.B. Biphoshonate) zur Osteoporose– oder Tumorbehandlung?
janein

Besteht eine Medikamenten-, Alkohol oder Drogenabhängigkeit?
janein

Rauchen Sie?
janeinaufgehört seit? / wieviele Täglich?

Besteht eine Schwangerschaft?

Wenn ja, welcher Monat

Vielen Dank für Ihr Vertrauen! Ihr Praxisteam

 

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